……………..........................
              							                /miejscowość, data/
..........................................................
    /imię i nazwisko, nazwa wnioskodawcy/
..........................................................
                              /adres/
........................................................
                       /NIP, REGON/	
........................................................
                         /telefon/										
	      
			Wójt Gminy Działdowo

WNIOSEK
o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów świadczących usługi hotelarskie obiektu nie będącego obiektem hotelarskim (poza: hotelem, motelem, pensjonatem, kempingiem, domem wycieczkowym, schroniskiem młodzieżowym, schroniskiem, polem biwakowym) zgodnie               z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o usługach turystycznych (t.j. Dz.U. z 2004r Nr 223 poz. 2268 z póź. zm.) i Rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004r.            w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie ( Dz. U z 2006 Nr 22 poz.169 z póź. zm.) 

1. ...................................................................................................................................................
/nazwa, imię i nazwisko właściciela obiektu, adres, telefon, fax/

2. ...................................................................................................................................................
/nazwa przedsiębiorcy zarządzającego lub dzierżawcy świadczącego usługi hotelarski w obiekcie objętym wnioskiem, adres, telefon, fax/

3. ...................................................................................................................................................
/nazwa własna obiektu, adres, telefon, fax/

4. Oświadczam, że zgłaszany do ewidencji obiekt spełnia wymogi budowlane, sanitarne                  i przeciwpożarowe niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich. W załączeniu stosowne dokumenty.*
5. Wyrażam /nie wyrażam/* zgodę/y na przetwarzanie, udostępnianie i publikowanie danych osobowych / danych o obiekcie/* w całości /w części/* w zakresie informacji objętych kartą ewidencyjną dla celów promocyjnych i naukowo-badawczych.
6. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań,                że wszystkie dane we wniosku i załącznikach zostały wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem faktycznym na dzień jego sporządzenia. Jednocześnie zobowiązuję się przesłać pisemne informacje o każdej zmianie, niezwłocznie od dnia jej zaistnienia.

……………...........................................................................................................
		     /podpis: właściciela, przedsiębiorcy zarządzającego lub dzierżawcy, pieczątka imienna /
Załączniki:
1. Opis obiektu.
2. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: 
 - Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON przedsiębiorcy, wydane przez właściwy urząd statystyczny.
- Kopia odpisu z Krajowego Rejestru Sadowego albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarczej. 
3. Deklaracja dotycząca spełnienia minimalnych wymagań co do wyposażenia dla innych obiektów, w których świadczone są usługi hotelarski. 

* niepotrzebne skreślić